Intervenir - Activite - Dyslipidémies

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Visitez le site pharmaxion.ca pour de l'information clinique plus complète sur les dyslipidémies, notamment l'intensification du traitement chez les personnes à risque élevé d'événements cardiovasculaire.
(pharmaxion.ca est gratuit sur inscription; un lien sera créé entre les 2 sites si vous le désirez).

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Rencontre initiale

La rencontre initiale est facturable dès la prestation du service
Les ajustements, cessation ou opinions en lien avec la prise en charge sont maintenant payables en surplus des rencontres de prise en charge.

Établir la cible de traitement

Planifier le moment du premier suivi (efficacité, innocuité et adhésion) avec la personne, en tenant compte de la date prévue du bilan lipidique et du prochain suivi médical.

S'il n'a pas demandé le bilan lui-même, le pharmacien n'a pas à se substituer au médecin pour faire le suivi de l'efficacité auprès du patient. Toutefois, il devrait vérifier les résultats de labos afin de pouvoir s'assurer qu'un suivi médical est prévu si la cible n'est pas atteinte ou intervenir auprès du prescripteur, si nécessaire.

En début de traitement, quelques ajustements au traitement peuvent être nécessaires pour atteindre la cible de traitement. Voir le suivi proposé à la section Surv...

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Établir la cible de traitement

Les cibles de traitement n'ont plus besoin d'être confirmées par le professionnel responsable du suivi pour pouvoir offrir le service de prise en charge.

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Prévention primaire

On pourrait envisager l'ajout d'un deuxième hypolipémiant (habituellement l'ézétimibe) si le traitement avec une statine à dose maximale tolérée ne permet pas d'abaisser les marqueurs sous les seuils suivants.

Score de risque de Framingham : élevé (20 % et plus)
Instaurer une statine : peu importe le bilan de départ		Cible : C-LDL < 2,5 mmol/L (ou baisse > 50 %) OU C-non-HDL < 3,2 mmol/L OU Apo-B < 0,85 g/L
Score de risque de Framingham : modéré (10-19 %)
Instaurer une statine si : C-LDL ≥ 3,5 mmol/L OU C-non-HDL ≥ 4,2 mmol/L OU Apo-B ≥ 1,05 g/L		Cible : C-LDL < 2,5 mmol/L (ou baisse > 50 %) OU C-non-HDL < 3,2 mmol/L OU Apo-B < 0,85 g/L

Les personnes dont le SRF est faible (<10 %) n'ont généralement pas besoin d'un traitement, sauf si elles souffrent d'hypercholestérolémie familiale ou autres dyslipidémies génétiques (voir ci-dessous).

Le médecin pourrait envisager un traitement chez certaines personnes dont le SRF est entre 5 et 9,9%, si le C-LDL est ≥ 3,5 mmol/L (ou C-non-HDL ≥ 4,2 mmol/L ou Apo-B ≥ 1,05 g/L) et qu'elles ont des facteurs de risque additionnels (CAC > 0 AU, atcd familiaux de mcv précoce, Lp(a) ≥ 50mg/dL).

Calculatrice du risque CV de l'INESSS (basé sur Framingham)

Feuille de calcul du score de risque de Framingham

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Indications nécessitant une statine :
Prévention secondaire (MCVa), diabète, néphropathie chronique et dyslipidémies génétiques

On devrait envisager l'intensification du traitement ou l'ajout d'un deuxième hypolipémiant si le traitement avec une statine à dose maximale tolérée ne permet pas d'abaisser les marqueurs sous les seuils suivants.

MCV athérosclérotique

Toute personne atteinte d'une maladie cardiovasculaire athérosclérotique, notamment infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, angine stable, coronaropathie confirmée par angiographie, Atcd d’ACV ou ITC, maladie carotidienne documentée, maladie artérielle périphérique, claudication ou indice de pression systolique < 0,9, anévrisme de l’aorte abdominale (aorte abdominale > 3,0 cm ou antécédents d’intervention)

Envisager d'intensifier le traitement si :

C-LDL ≥ 1,8 mmol/L OU
C-non-HDL ≥ 2,4 mmol/L OU
Apo-B ≥ 0,7 g/L

Diabète

Toute personne âgée de 40 ans ou plus, ou de 30 ans ou plus et souffrant de diabète depuis 15 ans ou plus, ou ayant une complication microvasculaire

Envisager l'ajout d'un traitement d'appoint si :

C-LDL ≥ 2,0 mmol/L OU
C-non-HDL ≥ 2,6 mmol/L OU
Apo-B ≥ 0,8 g/L

Néphropathie chronique

Toute personne de 50 ans ou plus ayant un DFGe < 60 ml/min/1,73m² ou un RAC > 3 mg/mmol

Envisager l'ajout d'un traitement d'appoint si :

C-LDL ≥ 2,0 mmol/L OU
C-non-HDL ≥ 2,6 mmol/L OU
Apo-B ≥ 0,8 g/L

Hypercholestérolémie familiale et autres dyslipidémies génétiques

Toute personne ayant un C-LDL ≥5,0 mmol/L, un C-non-HDL ≥5,8 mmol/L ou Apo-B ≥1,45 g/L

Envisager l'ajout d'un traitement d'appoint si :

C-LDL ≥ 2,5 mmol/L
(ou baisse < 50 %) OU
C-non-HDL ≥ 3,2 mmol/L OU
Apo-B ≥ 0,85 g/L

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Vérifier ou prescrire les analyses de laboratoires

Planifier le moment du premier suivi (efficacité, innocuité et adhésion) avec la personne, en tenant compte de la date prévue du bilan lipidique et du prochain suivi médical.

S'il n'a pas demandé le bilan lui-même, le pharmacien n'a pas à se substituer au médecin pour faire le suivi de l'efficacité auprès du patient. Toutefois, il devrait vérifier les résultats de labos afin de pouvoir s'assurer qu'un suivi médical est prévu si la cible n'est pas atteinte ou intervenir auprès du prescripteur, si nécessaire.

En début de traitement, quelques ajustements au traitement peuvent être nécessaires pour atteindre la cible de traitement. Voir le suivi proposé à la section Surv...

Déterminer si la personne est à risque élevé d'événement CV

Plusieurs suivis peuvent être nécessaires en cours de traitement afin de s'assurer que la cible de traitement est atteinte. La fréquence des suivis est généralement dictée par le délai entre les bilans lipidiques.

À moins qu'il ait prescrit lui-même le bilan lipidique, le pharmacien n'a pas besoin de transmettre le résultat à son patient. Il doit toutefois en prendre connaissance afin de s'assurer que le traitement sera ajusté si la cible n'est pas atteinte.

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Déterminer si la personne est à risque élevé d'événement CV

Chez les personnes qui souffrent d'une maladie cardiovasculaire athérosclérotique, analyser le profil ou discuter avec la personne afin de déterminer si elle présente un facteur aggravant qui justifierait l'intensification du traitement :

personne ayant subi un SCA au cours des 12 derniers mois OU
personne atteinte d'une MCVa avérée ET :
- diabète ou syndrome métabolique ou
- maladie polyvasculaire ou
- maladie artérielle périphérique symptomatique ou
- récurrence d'IM ou
- IM au cours des 2 dernières années ou
- antécédents de pontage aortocoronarien ou
- C-LDL ≥ 2,6 mmol/L ou
- HF hétérozygote ou
- Lp(a) ≥ 60 mg/dL

En l'absence de facteurs aggravants, vérifier les valeurs du bilan pour déterminer si une intensification du traitement devrait être envisagée.

Si la statine n'est pas à dose maximale tolérée, tenter une augmentation de dose avant d'envisager l'intensification du traitement.

Valeurs seuils justifiant une intensification du traitement

Traitement d'appoint

C-LDL : 1,8 à 2,2 mmol/L ou
C-non-HDL : 2,4 à 2,9 mmol/L ou
ApoB : 0,70 à 0,80 g/L

ézétimibe et (ou)
inhibiteur de la PCSK9

C-LDL : > 2,2 mmol/L ou
C-non-HDL : > 2,9 mmol/L ou
ApoB : > 0,80 g/L ou

Ou présence d'un facteur aggravant

inhibiteur de la PCSK9 et (ou)
ézétimibe

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Faut-il se préoccuper des TG?

Dans ses lignes direcrices 2021, la Société canadienne de cardiologie recommande de faire un suivi des TG chez les patients atteints de MCVa et possiblement certains patients diabétiques* qui prennent une statine à dose maximale tolérée.

Ces patients pourraient bénéficier de l'ajout d'icosapent éthyl (2 g BID) si leurs TG sont entre 1,5 et 5,6 mmol/L.

*Personnes âgées de plus de 50 ans et atteintes de diabète et d'au moins un facteur de risque CV additionnel, notamment :

tabagisme ou cessation au cours des 3 derniers mois,
HTA ( PA ≥140/≥90 mm Hg) ou traitement antihypertenseur,
C-HDL ≤ 1,04 mmol/L chez un homme ou ≤1,3 mmol/L chez une femme,
protéine C réactive HS >3,0 mg/L,
DFGe entre 30 et 60 ml/min,
rétinopathie,
micro- ou macroalbuminurie,
indice de pression systolique <0,9 (sans symptômes de claudication intermittente)

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Documenter la rencontre initiale

Planifier le moment du premier suivi (efficacité, innocuité et adhésion) avec la personne, en tenant compte de la date prévue du bilan lipidique et du prochain suivi médical.

S'il n'a pas demandé le bilan lui-même, le pharmacien n'a pas à se substituer au médecin pour faire le suivi de l'efficacité auprès du patient. Toutefois, il devrait vérifier les résultats de labos afin de pouvoir s'assurer qu'un suivi médical est prévu si la cible n'est pas atteinte ou intervenir auprès du prescripteur, si nécessaire.

En début de traitement, quelques ajustements au traitement peuvent être nécessaires pour atteindre la cible de traitement. Voir le suivi proposé à la section Surv...

Rencontres de suivi

Jusqu'à 2 rencontres de suivi sont facturables par période de 12 mois.
Les ajustements, cessation et opinions sont payables en surplus des rencontres et continuent à être payables tout au long de la prise en charge, même si le maximum de 2 rencontres payables a été atteint.
Si la situation demeure non maîtrisée après 12 mois de prise en charge, le service peut se poursuivre. Il y aura 2 nouvelles rencontres de suivi payables pour chaque période de 12 mois tant que le service sera jugé nécessaire par le pharmacien.
Lorsque la situation est bien maîtrisée, «facturer» l'arrêt de la prise en charge (pour des raisons administratives; non payable). La prise en charge pourra être reprise ultérieurement si la situation clinique le requiert à nouveau.

Vérifier l'innocuité et l'adhésion

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Vérifier l'innocuité et l'adhésion

Effets indésirables

Les douleurs musculaires sont la source de beaucoup d'inquiétudes et peuvent avoir un impact significatif sur l'adhésion.

Les statines d’intensité plus élevée (atorvastatine, rosuvastatine, simvastatine) semblent associées à un risque plus élevé de douleurs musculaires que les statines de moindre intensité (fluvastatine, lovastatine, pravastatine).
De rares cas de myopathie ont été rapportés chez des personnes utilisant l’ézétimibe, conjointement ou non avec une statine, indépendamment du lien de causalité avec le médicament.

Si la personne rapporte des douleurs tenter d'en établir la cause probable :

Quand la douleur est-elle survenue? Est-elle apparue soudainement ou progressivement?

La myalgie attribuable à un effort physique apparaît le plus souvent de façon soudaine alors que la myopathie médicamenteuse s’installe généralement lentement, sur une période de quelques semaines ou mois.

Quels muscles sont touchés? Divers muscles peuvent être touchés, pas seulement les muscles proximaux des bras et des jambes. Les douleurs ne sont pas nécessairement bilatérales.

La personne a-t-elle récemment fait un effort ou subi un traumatisme?

A-t-elle récemment fait un effort particulièrement soutenu ou augmenté son niveau d’activité physique? A-t-elle fait une chute ou s’est-elle blessée ?

Demandez à la personne si son urine est foncée ou brune, ce qui peut être un signe de rhabdomyolyse (une urgence médicale).

Déterminez si d’autres facteurs de risque de myopathie médicamenteuse sont présents, notamment :
- un âge avancé (> 80 ans)
- le sexe (femme > homme)
- une ossature frêle ou une santé fragile
- des comorbidités (diabète, néphropathie, hépatopathie, hypothyroïdie)
- la prise de plusieurs médicaments
- une période périopératoire
- la consommation excessive d’alcool
- la prise de grande quantité de jus de pamplemousse (> 1 litre/jour)
Analysez le profil pharmacologique de la personne à la recherche de possibles interactions médicamenteuses. Demandez-lui si elle s’est procuré des médicaments dans d’autres pharmacies et si elle prend des produits de santé naturels.

Si les douleurs sont possiblement causées par la statine, consultez l'algorithme de prise en charge du protocole médical national de l'INESSS pour établir la meilleure intervention (p.ex. baisse de la dose, cessation temporaire, changement d'hypolipémiant).

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Adhésion

Avec une statine, il faut une observance supérieure à 80 % pour obtenir la baisse attendue du C-LDL. Si l'adhésion est inférieure à 80 %, discuter avec la personne pour en trouver la cause, apporter les correctifs nécessaires et refaire un bilan avant d'envisager un changement au traitement.

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Mesures non pharmacologiques

Encourager les bonnes habitudes alimentaires, la pratique régulière d'une activité physique, l'abandon du tabagisme, l'atteinte d'un poids santé et la gestion du stress. Diriger vers un spécialiste (p.ex. nutritionniste, kinésiologue) au besoin.

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Vérifier l'atteinte des cibles

Plusieurs suivis peuvent être nécessaires en cours de traitement afin de s'assurer que la cible de traitement est atteinte. La fréquence des suivis est généralement dictée par le délai entre les bilans lipidiques.

À moins qu'il ait prescrit lui-même le bilan lipidique, le pharmacien n'a pas besoin de transmettre le résultat à son patient. Il doit toutefois en prendre connaissance afin de s'assurer que le traitement sera ajusté si la cible n'est pas atteinte.

Documenter les rencontres de suivi

Planifier le moment du premier suivi (efficacité, innocuité et adhésion) avec la personne, en tenant compte de la date prévue du bilan lipidique et du prochain suivi médical.

S'il n'a pas demandé le bilan lui-même, le pharmacien n'a pas à se substituer au médecin pour faire le suivi de l'efficacité auprès du patient. Toutefois, il devrait vérifier les résultats de labos afin de pouvoir s'assurer qu'un suivi médical est prévu si la cible n'est pas atteinte ou intervenir auprès du prescripteur, si nécessaire.

En début de traitement, quelques ajustements au traitement peuvent être nécessaires pour atteindre la cible de traitement. Voir le suivi proposé à la section Surv...

Documentation

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Note d'intervention pharmaceutique (PATIENT.E) (IMPORTANT Ouvrir avec Adobe Reader)

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Note d'intervention pharmaceutique

Note d'intervention pharmaceutique_(PRESCRIPTEUR) (IMPORTANTOuvrir avec Adobe Reader)

Note d'intervention pharmaceutique

DYS- Modification du traitement

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Opinions pharmaceutiques

DYS- Ajout icosapent ethyl (Vascepa)

Important, ce pdf inclut des menus déroulants. Pour bien les voir, il est préférable de l'ouvrir avec le Reader d'Adobe.

Opinions pharmaceutiques

Hypolipémiants	Moment des bilans lipidiques	Commentaires
Statines	4 à 6 semaines après l'instauration ou un changement de dose	Si inobservance supérieure à 20 %, corriger et refaire un bilan Chaque doublement de la dose entraîne une baisse additionnelle d'environ 6 %
Ézétimibe	4 à 6 semaines après l’instauration	Pas d'ajustement de dose, un seul bilan nécessaire à moins qu'il y ait un enjeu d'adhésion En association avec une statine, baisse additionnelle attendue : jusqu'à 23 %
Inhibiteurs de la PCSK9	4 à 6 semaines après l’instauration 4 mois après l’instauration (pour la demande d'exception)	Baisse attendue du C-LDL : 40 à 60 % en monothérapie 66 à 75 % lorsque combiné à une statine Si médicament d'exception, valeur de C-LDL requise pour la poursuite de l'autorisation : baisse ≥ 40 % OU < 2,5 mmol/L en prévention primaire OU <2,0 mmol/L en prévention secondaire

Résultats du bilan	Traitement d'appoint pour les personnes atteintes de MCVa
C-LDL : 1,8 à 2,2 mmol/L ou C-non-HDL : 2,4 à 2,9 mmol/L ou ApoB : 0,70 à 0,80 g/L	ézétimibe et (ou) inhibiteur de la PCSK9
C-LDL : > 2,2 mmol/L ou C-non-HDL : > 2,9 mmol/L ou ApoB : > 0,80 g/L	inhibiteur de la PCSK9 et (ou) ézétimibe

Dyslipidémies

Rencontre initiale

Prévention primaire

Indications nécessitant une statine :Prévention secondaire (MCVa), diabète, néphropathie chronique et dyslipidémies génétiques

Rencontres de suivi

Ajustements du traitement

Documentation

Indications nécessitant une statine :
Prévention secondaire (MCVa), diabète, néphropathie chronique et dyslipidémies génétiques